Start
Vorstellungsgründe
Erstgespräch
Behandlung
Diagnostik
Therapeutische Angebote für Kinder und Jugendliche
Einzeltherapie
Familientherapie
Elternberatung und Elterntraining
Gruppentherapie
Mehrfamilien-Gruppentherapie
Therapeutische Angebote für Erwachsene
Allgemeine Infos
Über uns
Praxisphilosophie
Unsere Praxis
Kontakt
Start
Vorstellungsgründe
Erstgespräch
Behandlung
Über uns
Unsere Praxis
Kontakt
Kinder- und Jugendpsychiatrie - Verhaltenstherapie - Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - Familientherapie - Paartherapie
Anmeldebogen
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Anschrift
Nationalität
deutsch
andere
Bei wem lebt das Kind
Eltern
Mutter
Vater
Andere:
Hat das Kind einmal woanders gelebt?
ja
nein
Wenn ja, wo und wann?
Wer ist sorgeberechtigt
beide Eltern
Mutter
Vater
Andere:
Telefonnummer der / des Sorgeberechtigten
E-Mail
Haus- oder Kinderarzt (Anschrift, Telefon)
Auf wessen Empfehlung haben Sie Ihr Kind bei uns angemeldet?
Sind Geschwisterkinder bereits bei uns in Behandlung?
ja
nein
Wenn ja,: Name / Vorname / Geb.datum
Ihr Kind besucht aktuell
Kindergarten
Schule
wird zuhause betreut
Name / Anschrift / ggf. Schulklasse
ANGABEN FÜR DAS FACHÄRZTLICHE ERSTGESPRÄCH
Bitte schildern Sie Ihr Anliegen und / oder Ihre Sorgen bezüglich Ihres Kindes
Wie stark fühlt sich Ihr Kind durch die Probleme belastet auf einer Skala von 1 - 10 ?
Wie stark fühlen Sie sich dadurch belastet auf einer Skala von 1 - 10 ?
Gibt es aktuelle Behandlungen / Therapien für Ihr Kind?
nein
ja
wenn ja, bei
Was erwarten Sie von der Behandlung bei uns? Welche Wünschen haben Sie an uns?
ANGABEN ZUR FAMILIE DES KINDES
Mutter
Verheiratet / zusammenlebend mit Kindsvater
Getrennt lebend vom Kindsvater
Alleinerziehend
Patchworkfamilie
Name
Vorname
Geburtsdatum
Adresse
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
Telefon Arbeit
Erlernter Beruf
Derzeit ausgeübter Beruf
Vollzeit
Teilzeit
derzeit nicht beschäftigt
Vater
Verheiratet / zusammenlebend mit Kindsmutter
Getrennt lebend von Kindsmutter
Alleinerziehend
Patchworkfamilie
Name
Vorname
Geburtsdatum
Adresse
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
Telefon Arbeit
Erlernter Beruf
Derzeit ausgeübter Beruf
Vollzeit
Teilzeit
derzeit nicht beschäftigt
Leibliche Geschwister (Name / Alter):
Halbgeschwister (Name / Alter):
Stiefgeschwister (Name / Alter):
Gibt es körperliche oder psychische Erkrankungen in der Familie?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Wichtige Bemerkungen zur Familie
ANAMNESE
Körpergröße
Körpergewicht
Normalgewicht
Untergewicht
Übergewicht
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?
ja
nein
Wenn ja, welche?:
Seit wann?
Dosierung:
Gab es einen Hörtest?
ja
nein
Gab es einen Sehtest?
ja
nein
Gibt es körperliche Erkrankungen oder Auffälligkeiten?
ja
nein
Wenn ja, welche
Gibt es Auffälligkeiten in der Entwicklung ?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Gibt es aktuell bei Ihrem Kind
Schlafprobleme
Essprobleme
Gab es bei Ihrem Kind Unfälle, Klinikaufenthalte, Operationen, Anfalls-leiden? Wenn ja, welche?
Wurde Ihr Kind wegen einer Auffälligkeit bereits untersucht?
ja
nein
Wenn ja, geben Sie bitte Ort / Jahr und Grund der Untersuchung an:
Schwangerschaft:
unkompliziert
kompliziert
Blutungen
Infektionen
Schweres Erbrechen
Bluthochdruck
Vorzeitige Wehen
Unfälle / Operationen
Seelische Belastungen
Medikamente
Alkohol
Zigaretten
andere Drogen:
Die Geburt erfolgte
zum Termin
früher
später
Geburtsgewicht
Geburtsgröße
APGAR-Werte (siehe Mutterpass)
Gab es bei der Geburt Komplikationen?
Neugeborenenzeit (erste Lebensmonate)
Beschreiben Sie bitte die ersten Lebensmonate mit Ihrem Kind, auch evtl. Schwierigkeiten oder Erkrankungen:
Litt Ihr Kind unter:
Schlafproblemen
Trinkschwierigkeiten
übermäßigem Schreien
auffallender Unruhe
Haben Sie Ihr Kind gestillt?
ja
nein
Wenn ja, wie lange?
Frühkindliche Entwicklung
Motorik
zeitgemäß
verzögert
früh
Sitzen mit (Monaten)
Krabbeln mit (Monaten)
Laufen mit (Monaten)
Sprache
zeitgerecht
verzögert
früh
Erstes Wort mit (Monaten)
Erste Zweiwortsätze mit (Monaten)
Erste Dreiwortsätze mit (Monaten)
tagsüber trocken seit:
nachts trocken seit:
Gab es besondere Probleme?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Sind Ihnen oder dem Kinderarzt Besonder-heiten in der Entwicklung aufgefallen (U 1 - U 10)?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Feinmotorik (Basteln, Schreiben)
geschickt
ungeschickt
Grobmotorik (Klettern, Rennen, Roller fahren)
geschickt
ungeschickt
Händigkeit
rechts
links
nicht eindeutig
Kinderkrippen- und Kindergartenzeit
Mein Kind besuchte:
eine Tagesmutter´
eine Krippe
den Kindergarten
andere Betreuung
von ... bis
Hatte Ihr Kind Probleme in der Betreuungs-Einrichtung?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Litt Ihr Kind unter
Trennungsängsten
sozialen Problemen
motorischer Unruhe
Schüchternheit
Einschulung und schulische Entwicklung
Mein Kind wurde einge-schult mit (Jahren)
Mein Kind wurde
zeitgerecht eingeschult
zurückgestellt
Wie sind die Schulleistungen Ihres Kindes derzeit?
Stärken Ihres Kindes
Schwächen Ihres Kindes?
Gibt es Verhaltens- oder andere Probleme Ihres Kindes?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Kommt es bei der Erledigung der Hausauf-gaben zu Konflikten zwischen Ihrem Kind und Ihnen?
Gab es besondere Einflüsse/ Erlebnisse, die für die Entwicklung Ihres Kindes wichtig waren?
Belastungen
Trennung
Verlusterfahrung
Erkrankung in der Familie
Umzüge
finanzielle Sorgen
familiäre Probleme
Aktuelle oder frühere Hobbies Ihres Kindes
TV-Konsum am Tag
PC-Konsum am Tag
Sozialkontakte Ihres Kindes
Was sind die Stärken Ihres Kindes? Was mögen Sie an ihm?
Es gilt unsere
Datenschutzerklärung
Hinweis:
Bitte die mit
*
gekennzeichneten Felder ausfüllen.
zuklappen
